Presente y futuro de la insuficiencia cardiaca

En el encuentro, moderado por el Dr. Román Freixa Pamias, cardiólogo del Hospital de Sant Joan Despi Moises Broggi, los especialistas repasaron los principales dispositivos disponibles para pacientes con insuficiencia cardíaca, especialmente aquellos con fracción de eyección reducida (FEVI ≤ 40%), así como como el papel de ‘los cuatro fantásticos’ en el ligeramente reducido IC-FE. También han debatido si la medicina de precisión es o no una realidad en la IC-FEVI conservada.

Dispositivos en IC: no todo son fármacos

En pacientes con IC con fracción de eyección reducida (FEVI ≤ 40%), se recomienda administrar desde el inicio los cuatro pilares farmacológicos que han mostrado reducciones en mortalidad y hospitalizaciones: neprilisina e inhibidor del receptor de angiotensina II (ARNI), bloqueadores beta, mineralocorticoides antagonistas de los receptores e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2), tratamiento que debe optimizarse precoz y simultáneamente.

Sin embargo, a pesar de administrar un tratamiento médico óptimo en pacientes con insuficiencia cardiaca, “existe un riesgo residual de morbilidad, mortalidad y hospitalización que hace aconsejable el uso de dispositivos”, como recuerda el Dr. Román Freixa.

El cardiólogo destaca que existe una gran variedad de dispositivos homologados para el tratamiento y seguimiento de pacientes con IC. En el simposio se actualizó sobre las indicaciones y dispositivos utilizados en pacientes con anomalías eléctricas (desfibrilador automático implantable, terapia de resincronización cardíaca, ablación), patología estructural (reparación percutánea de válvula mitral o tricúspide), dispositivos de monitorización de la congestión (impedancia intratorácica , monitorización invasiva), modulación de la contractilidad cardíaca, modulación autonómica (estimulación de barorreceptores, vagal o de la médula espinal) y muchos otros en investigación.

“Las técnicas de inteligencia artificial (machine learning) facilitarán la práctica de la medicina de “precisión” en la indicación y uso de dispositivos, lo que nos permitirá obtener el máximo beneficio clínico”, concluye el cardiólogo al respecto.

Los 4 fantásticos, ¿también en IC FEVI 40-50%?

Por otro lado, en pacientes con ICFEp levemente disminuida, las guías de la Colegio Americano de Cardiología (ACC)la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Sociedad Americana de Insuficiencia Cardiaca (HFSA) publicado a principios de 2022, dar al tratamiento con ISGLT2 un nivel de recomendación IIa tras la publicación del EMPERADOR-Preservado. Los resultados de la ENTREGAR y el metanálisis que incluyó a más de 12 000 participantes de DELIVER y EMPEROR-Preserved, donde SGLT2i redujo el compuesto de muerte cardiovascular o primera hospitalización por insuficiencia cardíaca, con reducciones consistentes en ambos componentes. “Estos datos robustos abogarían por dar el mayor grado de recomendación (IA) al tratamiento con ISGLT2 en esta población de pacientes en futuras guías o documentos de consenso de sociedades científicas”, valora la Dra. Freixa.

El cardiólogo considera que, si bien podría identificarse algún subgrupo de pacientes que podrían beneficiarse del resto de tratamientos recomendados en pacientes con IC con fracción de eyección reducida (ACEI-ARB-ARNI; antagonistas de mineralocorticoides y betabloqueantes), tanto los europeos como los Las guías americanas reducen su evidencia a IIb.

Además, varios autores han cuestionado recientemente la clasificación de la insuficiencia cardiaca en los tres grupos diferenciados en función de la fracción de eyección y proponen la fracción de eyección como un valor continuo, en el que los pacientes con un valor menor y paulatinamente, comparten un mecanismo fisiopatológico similar y pueden beneficiarse de determinados grupos farmacológicos.

“Los pacientes con valores más altos de fracción de eyección podrían tener una mayor dependencia de las condiciones de precarga y poscarga y una menor respuesta al tratamiento con fármacos que son efectivos en pacientes con función ventricular deprimida. Asimismo, se cuestiona el valor de la fracción de eyección que debe considerarse normal”, explica el especialista en cardiología.

HFpEF, ¿medicina de precisión o todavía muy imprecisa?

El diagnóstico de IC con función sistólica conservada (HFpEF) es un síndrome clínico que requiere la presencia de síntomas y/o signos de IC, causados ​​por una anomalía cardiaca funcional y/o estructural y con el hallazgo de una fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≥ 50 %

“El diagnóstico de la ICFEc es en ocasiones complejo, dinámico y oculto, requiriendo exploraciones que muestren la elevación de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo”, detalla la Dra. Freixa.

La hipertensión arterial, el envejecimiento, la obesidad, la hipertensión pulmonar y la enfermedad de las arterias coronarias influyen en la presentación y progresión de la ICFEp. Hay diferentes mecanismos fisiopatológicos involucrados y se caracteriza por la presencia de múltiples condiciones comórbidas como fibrilación auricular, anemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fragilidad, diabetes, apnea obstructiva del sueño y enfermedad renal crónica. “De ahí que sea fundamental distinguir los distintos fenotipos clínicos para ser más precisos en el abordaje terapéutico, conocer los mecanismos fisiopatológicos para mejorar el pronóstico, así como identificar aquellas patologías que pueden tener un tratamiento específico”, señala el cardiólogo.

En cuanto al manejo de los pacientes con ICFEc, es clave optimizar el tratamiento de la congestión y las comorbilidades, la rehabilitación cardiaca mejora el pronóstico y puede ser necesario retirar fármacos como los bloqueadores beta en aquellos con insuficiencia cronotrópica. “Actualmente, tenemos datos sólidos que respaldan el uso de iSGLT2 en la mayoría de los pacientes con HFpEF y algunos podrían beneficiarse del tratamiento con ARNI y/o inhibidores de la aldosterona. El trabajo multidisciplinar y una buena coordinación entre los diferentes profesionales sanitarios en los distintos niveles asistenciales son fundamentales para conseguir un buen manejo de los pacientes con ICFEp”, concluye la Dra. Freixa.